النزف الهضمي

لنزف الهضمي العلوي الحاد
ACUTE UPPER GASTROINTESTINAL HAEMORRHAGE
يشكل النزف الهضمي العلوي الحاد الحالة الإسعافية الهضمية الأكثر شيوعاً ويُقبل في مشافي المملكة المتحدة سنوياً 50-120 حالة من أصل 100 ألف من السكان، ويظهر (الشكل 16) الأسباب الشائعة للنزف الهضمي.

الشكل 16 (اضغط على الشكل للتكبير): أسباب النزف الهضمي العلوي الحاد. تواتر الحدوث بين قوسين.

A. المظاهر السريرية:
قد يكون القيء الدموي أحمر مع جلطات دموية عندما يكون النزف غزيراً أو أسود (طحل القهوة Coffee Grounds) عندما يكون النزف أقل شدة، قد يحدث الغشي ويكون سببه هبوط الضغط الشرياني الناجم عن استنزاف الحجم داخل الوعائي. وتشير أعراض فقر الدم إلى النزف المزمن. وتستخدم عبارة التغوط الزفتي لوصف مرور براز أسود قطراني يحوي دماً متغيراً، ويحدث هذا عادة في نزف جهاز الهضم العلوي على الرغم من أن النزف من الجانب الأيمن للكولون قد يكون السبب أحياناً، ويعود المظهر المميز للبراز إلى تأثير الأنزيمات الهاضمة والجراثيم على الخضاب ويمكن في بعض الأحيان للنزف الهضمي العلوي الحاد الشديد أن يسبب برازاً أحمر داكناً أو فاتحاً.

B. التدبير:
1. فتح طريق وريدي: إن الخطوة الأولى هي تأمين طريق وريدي وذلك باستخدام - على الأقل - قنية ذات قطر كبير.

2. إجراء تقييم سريري أولي:
ـ حدد حالة الدوران: حيث يسبب النزف الغزير تسرعاً قلبياً مع هبوط للضغط وشح للبول. ويكون المريض بارداً ومتعرقاً وقد يكون هائجاً.
ـ ابحث عن دليل يشير لإصابة كبدية: فاليرقان والعلامات الجلدية المميزة والضخامة الكبدية الطحالية والحبن كلها علامات قد تكون موجودة في حالة تشمع الكبد غير المعاوض.
ـ حدد المراضة المرافقة: فوجود داء قلبي تنفسي أو وعائي دماغي أو كلوي هام وذلك من ناحيتين: الناحية الأولى أن هذه الأمراض قد تزداد سوءاً بسبب النزف الحاد وأما الناحية الثانية فهي أن هذه الأمراض تزيد من خطورة التنظير الهضمي والعمليات الجراحية.

3. الفحوص الدموية: وتتضمن:
ـ تعداد دموي شامل: حيث يؤدي النزف تحت الحاد أو المزمن إلى فقر دم إلا أن تركيز خضاب الدم قد يبقى طبيعياً بعد النزف الشديد المفاجئ وذلك حتى حدوث تمديد الدم.
ـ معايرة البولة والشوارد: فقد تظهر هذه المعايرة دليلاً على القصور الكلوي. مع العلم أن البولة الدموية ترتفع لأن نواتج الدم المتواجد في اللمعة تُمتص وتسقلب في الكبد.
ـ اختبارات وظائف الكبد.
ـ زمن البروترومبين: إذا كان هناك علامات لإصابة كبدية أو عند المرضى الذين يتناولون مضادات تخثر.
ـ اختبار التصالب لوحدتين دمويتين على الأقل.

4. الإنعاش: تُعطى السوائل البلورانية Crystalloid أو السوائل الغروانية وذلك لاستعادة الضغط الدموي الطبيعي.

يُنقل الدم عندما يكون المريض مصاباً بصدمة أو عندما يكون تركيز الخضاب عنده أقل من 100 غ في الليتر.

يجب تجنب السيروم الملحي في مرضى الداء الكبدي لأنه يمكن أن يسبب الحبن.

تجرى مراقبة الضغط الوريدي المركزي (CVP) في النزف الشديد خاصة عند المرضى القلبيين وذلك للمساعدة في تحديد حجم السائل الذي ينبغي تعويضه وكذلك في تحري عودة النزف.

5. الأوكسجين: يجب أن يعطى الأوكسجين بقناع الوجه لكل المرضى المصابين بالصدمة.

6. التنظير الهضمي: يجب أن يجرى التنظير بعد إنعاش المريض إنعاشاً كافياً. ويمكن بواسطة التنظير تشخيص 80% من الحالات، وبالنسبة للمرضى الذين يُظهر التنظير لديهم علامات رئيسية مميزة لنزف حديث (انظر الشكل 17) فإنهم يُعالجون تنظيرياً باستخدام المسبار الحراري أو حقن الأدرينالين الممدد (إيبي نفرين) في النقطة النازفة أو بتطبيق الملاقط المعدنية. وقد توقف المعالجة التنظيرية النزف الفعال وتمنع عودته، مما يجنب هؤلاء المرضى الحاجة للجراحة. كما تستخدم المعالجة التنظيرية أيضاً لعلاج الدوالي وكذلك لعلاج التشوهات الوعائية وأحياناً لعلاج تمزقات ماللوري وايس.

الشكل 17: علامات مميزة رئيسة لنزف حديث. A: نزف تدفقي فعال (السهم) من قرحة عفجية، وعندما يترافق بصدمة فإن 80% من الحالات ستتابع النزف أو ستعود لتنزف من جديد. B: وعاء مرئي (السهم) وفي حقيقة الأمر هي أم دم كاذبة للشريان المغذي والذي يُرى هنا في قرحة هضمية قبل البواب. ويشكل احتمال عودة النزف في هذه الحالة ما نسبته 50% من الحالات.

يُجرى تفرس (Scaning) الكريات الحمر الموسومة شعاعياً أو تصوير الأوعية الحشوية عندما تكون نتيجة التنظير طبيعية والمريض ينزف -بشكل فعال- على الأقل 1 مل كل دقيقة. ويشكل تنظير الكولون الخيار الأفضل بالنسبة للنزف الأقل شدة وتشكل التشوهات الوعائية السبب الأكثر شيوعاً لهذا النزف أما عند المرضى الشباب فإن الدراسة الومضانية بالتكنسيوم الموسوم 99Tc يمكن أن تظهر نزفاً من رتج ميكل.

	EBM
النزف الهضمي العلوي الحاد: دور المعالجة التنظيرية:
يظهر التحليل المقارن لـ21 تقريراً أن المعالجة التنظيرية حقن الأدرينالين (الإيبي نفرين) في النقطة النازفة، تطبيق الطاقة (القدرة) الحرارية أو التخثير الكهربي) تقلل من معدل عودة نزف القرحة كما تقلل من الحاجة للجراحة الملحَّة ومن معدلات الوفاة في المشفى.

7. المراقبة: يراقب المرضى بشكل لصيق مع قياس النبض والضغط الدموي والصادر البولي كل ساعة.

8. العمل الجراحي: يجرى العمل الجراحي الإلحاحي عندما:
ـ يفشل التداخل عبر التنظير الهضمي في إيقاف النزف الفعال.
ـ عندما ينكس النزف لمرة واحدة عند مسن أو مريض منهك. أو عندما ينكس مرتين عند مريض شاب سليم البنية. يعتمد اختيار العمل الجراحي على موضع وتشخيص الإصابة النازفة، فالقرحات العفجية تعالج بالخياطة "under-running" مع أو بدون تصنيع البواب. ومع أنه يمكن أن نجري الخياطة "under-running" لعلاج القرحات المعدية إلاَّ أن الاستئصال مناسب أكثر إن كان ممكناً، هذا ويجب أن تُجرى الخزعات دوماً وذلك لاستبعاد الكارسينوما. ويستطب الاستئصال الجزئي للمعدة إذا كان هناك أي شك بالكارسينوما أو كان الاستئصال البسيط غير ممكن. وينبغي عقب الجراحة الناجحة للنزف القرحي أن يعالج كل المرضى معالجة استئصالية لجراثيم الحلزونية البوابية إذا كانت إيجابية كما ينبغي على المرضى مستقبلاً تجنب مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية (NSAIDs)، ويحتاج مرضى القرحة العفجية إجراء اختبار البولة في النفس لإثبات الاستئصال الناجح لتلك الجراثيم.

	EBM
القرحات النازفة-العلاج الدوائي المساعد:
يقلل التسريب الوريدي لمثبطات مضخة البروتون من معدلات عودة النزف ومن الحاجة للجراحة إلاَّ أنه لا يقلل من نسبة الوفيات وذلك عندما يعطى للمرضى الذين أخضعوا للمعالجة التنظيرية لنزف كبير من قرحة هضمية.

C. الإنذار:
إن نسبة الوفيات عند المرضى المقبولين في المشافي بتشخيص نزف هضمي علوي هي 10% تقريباً ويظهر (الجدول 14) عوامل الخطورة التي تزيد من نسبة الوفيات.

هذا ويمكن تقليل معدل الوفيات بواسطة الوحدات المختصة والتي يكون التدبير فيها مشتركاً بين الأطباء الممارسين والجراحين كما تطبق فيها الأنظمة المتفق عليها بالنسبة لنقل الدم والجراحة.

الجدول 14: عوامل الخطورة التي تزيد من نسبة وفيات مرضى النزف الهضمي العلوي الحاد.
العامل	التعليقات
زيادة العمر	تزداد الخطورة عند من هم فوق الـ 60 من العمر وخاصة عند الطاعنين في السن.
المراضة المرافقة	يترافق السرطان المتقدم والقصور الكبدي والكلوي مع نسبة وفيات عالية.
الصدمة	وتحدد بنبض أكثر من 100/ د وبضغط دموي أقل من 100 ملم زئبقي.
التشخيص	إذا كان سبب النزف الدوالي أو السرطان يكون الإنذار هو الأسوأ,
الموجودات التنظيرية	إنّ النزف الفعال ووجود وعاء مرئي غير نازف بالتنظير الباطني يترافقان مع خطورة عالية لاستمرار النزف.
عودة النزف*	تزيد الوفيات بنسبة عشرة أضعاف.
* يعرف على أنه قيء دموي جديد أو تغوط زفتي مترافق مع صدمة أو هبوط الخضاب أكثر من 20 غ/ الليتر على مدى 24 ساعة.

النزف الهضمي السفلي
LOWER GASTROINTESTINAL BLEEDING
يمكن للنزف الهضمي السفلي أن يكون من الأمعاء الدقيقة أو الكولون أو القناة الشرجية. ومن المفيد تمييز المرضى الذين يتظاهرون بنزف حاد غزير عن أولئك الذين يتظاهرون بنزف مزمن أو تحت حاد ذي شدة أقل. (انظر الجدول 15)

الجدول 15: أسباب النزف الهضمي السفلي.
الشديد الحاد: ·  داء الرتوج. ·  عسر التصنع الوعائي.	·  الأذية المعوية الإقفارية. ·  رتج ميكل.
االمعتدل، المزمن/ تحت الحاد: ·  الآفات الشرجية مثل الشقوق والبواسير. ·  الداء المعوي الالتهابي. ·  السرطانة. ·  السليلات الكبيرة (البوليبات).	·  عسر التصنع الوعائي. ·  التهاب الأمعاء الشعاعي. ·  القرحة المستقيمية الوحيدة.

A. النزف الهضمي السفلي الحاد الشديد Severe acute lower gastrointestinal bleeding:
يعتبر النزف الهضمي السفلي الحاد الشديد حالة طبية إسعافية غير شائعة حيث يتظاهر المرضى بإسهال أحمر غزير أو أحمر داكن وبالصدمة. ويشكل داء الرتوج السبب الأكثر شيوعاً له، ويعزى النزف الحاد لتقرح شريان في فوهة الرتج وغالباً ما يتوقف هذا النزف تلقائياً.

إن عسر التصنع الوعائي Angiodysplasia هو مرض المسنين حيث تتطور عندهم تشوهات وعائية في الكولون القريب وهو أكثر شيوعاً عند المرضى الذين يتلقون علاجاً بمضادات التخثر عقب استبدال الدسام الأبهري. ويمكن لهذا النزف أن يكون حاداً وغزيراً ولكنه يتوقف عادة تلقائياً، إلاّ أنه من الشائع أن ينكس، أما بالنسبة للتشخيص فهو صعب غالباً، وقد يظهر تنظير الكولون بقعاً وعائية مميزة تُذكِّر بالعنكبوتات الوعائية.

في حالة النزف الحاد يظهر تصوير الأوعية الحشوية النزف باتجاه اللمعة المعوية كما قد يظهر وريداً نازحاً كبيراً شاذاً. ولا ينجز التشخيص عند بعض المرضى إلاّ بفتح البطن مع تنظير الكولون على طاولة الجراحة، والعلاج المنتخب هو التخثير الحراري بالتنظير إلا أنه قد يكون من الضروري في الحالات الشديدة استئصال نصف الكولون الأيمن.

يعود سبب الإقفار إلى انسداد الشريان المساريقي السفلي ويتظاهر بقولنج بطني ونزف مستقيمي ويجب التفكير بالإقفار عند المرضى (وبشكل خاص المسنين) الذين لديهم دلائل على الإصابة بالتصلب العصيدي المعمم.

إن رتج ميكل مع طبقة ظهارية معدية هاجرة يمكن أن يتقرح وينفتح على شريان كبير، ويجب التوجه والتفكير بهذه الحالة عند الأطفال أو اليافعين الذين يتظاهرون بنزف هضمي سفلي غزير أو معاود. وتكون الدراسة الومضانية لرتج ميكل إيجابية أحياناً، إلا أن فتح البطن هو الذي يشخص الحالة عادة وعندها يجب استئصال الرتج.

B. النزف الهضمي السفلي تحت الحاد أو المزمن:
Subacute or chronic lower gastrointestinal bleeding:
هذا النزف شائع بشدة في كل الأعمار وسببه عادة البواسير أو الشق الشرجي، ويكون النزف الباسوري أحمرَ فاتحاً ويحدث أثناء أو بعد التغوط.

ويُجرى تنظير المستقيم لإنجاز التشخيص، إلاّ أنه عند الأشخاص الذين لديهم إضافة للنزف تغير في عادات التغوط وكذلك عند كل المرضى فوق الـ 40 من العمر يكون من الضروري إجراء تنظير للكولون أو الحقنة الباريتية وذلك لاستبعاد سرطان الكولون والمستقيم الذي يمكن أن يرافق الحالة، ويجب الاشتباه بالشق الشرجي عندما يحدث أثناء التغوط نزف مستقيمي لدم طازج مع ألم شرجي.
النزف الهضمي الخفي
OCCULT GASTROINTESTINAL BLEEDING
يقصد بالنزف الخفي: وجود الدم أو نواتج تحطمه في البراز مع عدم إمكانية رؤيته بالعين المجردة وقد يصل النزف الخفي إلى 200 مل يومياً مسبباً فقر دم بعوز الحديد ومشيراً إلى مرض هضمي خطير. وقد يكون أي سبب من أسباب النزف الهضمي مسؤولاً عن النزف الخفي إلا أن السبب الأكثر أهمية هو سرطان الكولون والمستقيم وخاصة سرطانة الأعور والتي قد لا تبدي أية أعراض هضمية.

وفي الممارسة السريرية يجب أن يؤخذ بالاعتبار استقصاء الجهاز الهضمي في أي وقت يشكو المريض فيه من فقر دم بعوز الحديد غير مفسر. إن فحص البراز من أجل تحري وجود الدم غير ضروري ويجب ألا يؤثر على قرار استقصاء جهاز الهضم ذلك لأن نزف الأورام غالباً ما يكون متقطعاً والنتيجة السلبية لتحري الدم الخفي في البراز (FOB) لا تنفي مرضاً هضمياً هاماً. هناك العديد من مرضى سرطان الكولون والمستقيم كانت نتيجة تحري الدم الخفي في برازهم سلبية عند القبول. إن القيمة الوحيدة لتحري الدم الخفي في البراز هي كونها اختبار مسح للأمراض الكولونية عند الناس اللاعرضيين.

منقوول