ألم البطن

هناك العديد من أنماط الألم البطني:
ـ الحشوي Visceral: الأعضاء المعوية غير حساسة للمحرضات الألمية مثل: الحرق والقطع غير أنها حساسة للتمدد والتقلص والفتل والتمطط هذا ويشعر عادة بالألم الناشئ عن البنى المفردة Unpaired Structures في الخط المتوسط ولكن ليس بشكل دائم.

ـ الجداري Parietal: يتلقى البريتوان الجداري تعصيباً بأعصاب جسمية وعندما تشمله العمليات المرضية كالالتهاب والخمج والتنشؤات فإنه يميل لإحداث ألم شديد ومتوضع بدقة.

ـ الألم الرجيع Referred Pain: (مثلاً: ألم المرارة يرجع إلى الظهر أو قمة الكتف)

ـ النفسي Psychogenic: تؤثر العوامل الثقافية والعاطفية والنفسية على تجربة كل شخص مع الألم فعند بعض المرضى يمكن ألاَ نجد أي سبب عضوي للألم بالرغم من الاستقصاء وقد تكون الأسباب النفسية هي المسؤولة عن هذا الألم مثل الاكتئاب أو الاضطراب التجسيدي Somatisation Disorder.

البطن الحاد
THE ACUTE ABDOMEN
تشكل حالات البطن الحاد ما نسبته 50% من كل القبولات الإسعافية في وحدات الجراحة العامة، هذا وإن البطن الحاد يكون نتيجة واحدة أو أكثر من الحدثيات المرضية (انظر الجدول 20).

الجدول 20: أسباب الألم البطني الحاد (الجراحي).
الالتهاب: ·  التهاب الزائدة. ·  التهاب الرتوج. ·  التهاب المرارة. ·  الداء الحوضي الالتهابي.	·  التهاب البنكرياس. ·  التهاب حويضة وكلية. ·  الخراج داخل البطن.
الانثقاب/ التمزق: ·  القرحة الهضمية. ·  الداء الرتجي.	·  كيسة المبيض. ·  أم الدم الأبهرية.
الانسداد: ·  الانسداد المعوي. ·  القولنج المراري.	·  القولنج الحالبي.
أسباب أخرى (نادرة): ·  انظر الأسباب خارج المعوية (الجدول 21).

ـ الالتهاب Inflammation: يتطور الألم تدريجياً وعادة خلال عدة ساعات، ويكون في البداية منتشراً بعض الشيء ثم يتوضع وذلك عندما تشمل الإصابة البريتوان الجداري وتزيد الحركة الألم ويحدث دفاع عضلي وصمل.

ـ الانثقاب Perforation: عندما ينثقب حشا بطني يبدأ الألم بشكل فوري ويكون شديداً ويؤدي إلى التهاب بريتوان معمم.

ـ الانسداد Obstruction: يكون الألم قولنجياً مترافقاً بتشنجات تدفع المريض أن يتحرك من جانب إلى جانب وأن يتلوى. هذا وإن الألم القولنجي الذي لايزول بين التشنجات يشير إلى الاختلاط بالالتهاب.

A. التدبير:
1. التقييم الأولي:
يتم التوصل إلى تشخيص تفريقي بعد تقييم أولي لحالة المريض يشتمل على أخذ قصته المرضية مفصلة ومعاينته وهذا يتبع بشكل رئيسي - السؤال التالي: هل توجد علامات التهاب بريتوان؟ إذا كان الجواب: نعم (مثال: وجود دفاع عضلي، إيلام مرتد مع صمل) عندها يتطلب الأمر أقل ما يمكن من الاستقصاءات الإضافية، وبعد أن يُجرى للمريض إنعاش كاف ترتب إجراءات العمل الجراحي. وإذا كان الجواب أنه لا توجد علامات التهاب بريتوانية ترتب استقصاءات إضافية للوصول إلى التشخيص.

2. الاستقصاءات:
عند غالبية مرضى البطن الحاد تجرى الاختبارات التالية: تعداد دم كامل (لمعرفة هل يوجد زيادة في تعداد الكريات البيض) والبولة والشوارد (لمعرفة هل يوجد تجفاف) ومستوى أميلاز المصل (لمعرفة هل يوجد التهاب بنكرياس حاد). ويمكن الحصول على معلومات أكثر بإجراء صورة صدر بسيطة بوضعية الوقوف (لمعرفة هل يوجد هواء تحت الحجاب) وصورة بطن بسيطة (لمعرفة هل يوجد انسداد)، ويمكن أن نحصل على مساعدة إضافية بإجراء تخطيط صدى للبطن إذا كان هناك اشتباهٌ بداء حصوي صفراوي حاد (التهاب مرارة أو التهاب طرق صفراوية) أو قولنج حالبي أو كان هناك اشتباهٌ بكتلة على حساب الأنسجة الرخوة ويفيد تخطيط الصدى أيضاً في تحري السوائل الحرة في البطن أو أي خراج بطني محتمل هناك.

وتفيد دراسات التباين (الظليلة) سواء كانت عن طريق الفم أو الشرج في التقييم الأبعد للانسداد المعوي وهي أساسية لتفريق الانسداد الكاذب عن انسداد الأمعاء الغليظة الميكانيكي وهناك استقصاءات أخرى شائعة الاستخدام وتتضمن التصوير المقطعي المحوسب (لتحري التهاب البنكرياس أو التجمعات أو الكتل خلف البريتوان بما فيها أم الدم الأبهرية) وكذلك من هذه الاستقصاءات: تصوير الأوعية (لتحري الإقفار المساريقي).

هذا ويُنصح بإجراء تنظير بطني للمرضى الذين يبقى قرار العمل الجراحي عندهم مشكوكاً فيه وكذلك للمرضى الذين لم يتم التوصل لتشخيص مرضهم رغم القيام بالاستقصاءات المناسبة. وفي كافة الأحوال ينبغي إعادة تقييم كل المرضى بدقة وبشكل منتظم (كل 2-4 ساعات) ذلك لأنه يجب أن نلاحظ أي تغير في الحالة يمكن أن يُبدل كلاً من التشخيص المشتبه به والقرار السريري وأن يتم التصرف باكراً وفقاً لذلك.

B. المعالجة:
تقرر المعالجة بشكل عام وفقاً للعضو المصاب، حيث يتم إغلاق الانثقابات وتعالج حالات الالتهاب بالصادات أو بالاستئصال، ويزال الانسداد، وتعتمد سرعة التداخل الجراحي وضرورته على عدد من العوامل أكثرها أهمية وجود أو غياب التهاب البريتوان. فيما يلي ملخص لمعالجة بعض الحالات الجراحية الأكثر شيوعاً:

1. التهاب الزائدة الحاد Acute appendicitis:
على الرغم من أنه يمكن للمعالجة غير الجراحية أن تكون ناجحة عند بعض المرضى إلا أن خطر الانثقاب والهجمات المعاودة اللاحقة تعني أنه ينبغي إجراء العمل الجراحي باكراً.

2. التهاب المرارة الحاد Acute cholecystitis:
يمكن لهذه الحالة أن تعالج علاجاً غير جراحي بنجاح إلاّ أن الخطورة العالية للهجمات المعاودة وقلة مراضة الجراحة جعلا استئصال المرارة المبكر بالتنظير البطني العلاج المنتخب المنصوح به.

3. التهاب الرتوج الحاد Acute diverticulitis:
إن العلاج غير الجراحي للحالات غير المختلطة هو طريق المعالجة الاعتيادي ولكن إذا حدث انثقاب مع خراج أو التهاب بريتوان عندها يتطلب الأمر الاستئصال الجراحي، واعتماداً على التلوث البريتواني وعلى حالة المريض فإن إجراء مفاغرة أولية يكون أفضل من إجراء عملية هارتمان (خياطة الجذعة المستقيمية وإجراء كولوستومي نهائي يعكسان في مرحلة لاحقة).

4. انسداد الأمعاء الدقيقة Small bowel obstruction:
إذا كان سبب انسداد الأمعاء الدقيقة واضحاً ولا يمكن تجنب الجراحة (مثل الفتق الخارجي) عندها يجب أن نرتب إجراء الجراحة المبكرة، أما إذا كان السبب المشتبه به هو الالتصاقات الناجمة عن جراحة سابقة عندها نحاول المعالجة غير الجراحية محتفظين بالتداخل الجراحي لأولئك المرضى الذين لم تحل مشكلتهم المرضية خلال الـ 24 ساعة الأولى أو إلى المرضى الذين تطورت عندهم علامات الاختناق (ألم قولنجي أصبح مستمراً، التهاب البريتوان، تسرع القلب، حمى، زيادة الكريات البيض).

5. انسداد الأمعاء الغليظة Large bowel obstruction:
يعالج الانسداد الكاذب معالجة غير جراحية بإزالة الضغط بالتنظير الكولوني وذلك عند بعض المرضى، أما الانسداد الميكانيكي فيعالج بالاسئصال الجراحي عادة مع المفاغرة الأولية، ويتم التفريق بين الحالتين بواسطة رحضة المادة الظليلة المنحلة بالماء والتي تعتبر استقصاءً إلزامياً في كل المرضى المصابين بانسداد الأمعاء الغليظة.

6. القرحة الهضمية المنثقبة Perforated peptic ulcer:
على الرغم من أن الإغلاق الجراحي للانثقاب هو الإجراء المعياري إلا أنه يمكن تطبيق المعالجة غير الجراحية لبعض المرضى الذين لم يحدث عندهم التهاب بريتوان معمم وأثبتت وجبة التباين بالمواد المنحلة بالماء انسداداً تلقائياً للانثقاب. إن الاعتبار الأكثر أهمية عند مرضى انثقاب القرحة الهضمية المشتبه هو الإنعاش الكافي والسريع.

إن المرضى المسنين والمصابين بالصدمة يتطلبون تقييماً دقيقاً قبل الجراجة كما ينبغي إنعاشهم بشكل مثالي قبل إجرائها.

قضايا عند المسنين: ألم البطن الحاد:

· يمكن لشدة وتوضع ألم البطن الحاد أن يصبحا غير واضحين بتقدم العمر ويمكن للصورة أن تكون لا نمطية حتى في حالة انثقاب الحشا. · يشكل السرطان السبب الأكثر شيوعاً للألم البطني الحاد عند من تجاوز السبعين بالمقارنة مع من هم دون الخمسين. هذا وينبغي تقييم المرضى الذين يشكون من أعراض بطنية مبهمة بدقة كما ينبغي نفي وجود حالة مرضية خطيرة عندهم. ·  يمكن للحالات الالتهابية داخل البطن كالتهاب الرتوج أن تتظاهر بأعراض غير نوعية مثل التخليط الحاد أو القهم والإيلام البطني الخفيف نسبياً، أما سبب ذلك فليس واضحاً لكنه قد ينجم عن تغير الاستقبال الحسي. · تتحدد نتيجة الجراحة البطنية حسب درجة المراضة المرافقة وحسب نوعية الجراحة فيما إذا كانت انتقائية أو إسعافية أكثر مما هي حسب العمر.

الألم البطني المزمن أو المعاود
CHRONIC OR RECURRENT ABDOMINAL PAIN
يعتبر أخذ قصة مرضية مفصلة ودقيقة أمراً أساسياً مع تركيز الانتباه بشكل خاص على ملامح الألم وعلى أية أعراض مرافقة (انظر الجدولين 21 و 22).

الجدول 21: الأسباب خارج المعوية للألم البطني المزمن أو المعاود.
خلف بريتوانية: ·  أم دم أبهرية. ·  الخباثة.	·  اعتلال العقد اللمفية. ·  الخراج.
نفسية: ·  الاكتئاب. ·  القلق.	·  الوسواس المرضي. ·  التجسيد.
حركية: ·  الانضغاط الفقري.	·  إجهاد العضلات البطنية (الكبس).
استقلابي/ غدي صماوي: ·  الداء السكري. ·  داء أديسون.	·  البورفيريا المتقطعة الحادة. ·  فرط كلس الدم.
دوائية/سمية: ·  الكورتيكوستيروئيدات. ·  أزاثيوبرين.	·  الرصاص. ·  الكحول.
دموية: ·  داء الخلايا المنجلية.	·  الاضطرابات الانحلالية.
عصبية: ·  آفات الحبل الشوكي. ·  التابس الظهري.	·  اعتلال جذور الأعصاب.

الجدول 22: عوامل مهمة في تقييم ألم البطن.
·  الفترة. ·  المكان والانتشار. ·  الشدة. · العوامل المفاقمة أو المثيرة والعوامل المهدئة له: (الطعام، الأدوية، الكحول، الوضعية، الحركة، التغوط).	· الطبيعة (قولنجي، مستمر، حاد أو كليل، يوقظ المريض ليلاً). ·  النموذج (متقطع أو مستمر). · الملامح المرافقة (الإقياء، عسر الهضم، تغير عادة التغوط).

هذا ويجب ملاحظة السلوك العام للمريض وكذلك مزاجه وحالته العاطفية وعلامات نقص الوزن والحمى واليرقان أو فقر الدم، وإذا كان فحص البطن الشامل وفحص المستقيم طبيعيين ينبغي عندها البحث الدقيق عن دليل لمرض يصيب البنى الأخرى وبشكل خاص العمود الفقري والحبل الشوكي والرئتين وجهاز القلب والدوران.

ويعتمد الاختيار البدئي للاستقصاءات بشكل واضح على الملامح السريرية التي تم الحصول عليها من خلال القصة المرضية والمعاينة:
ـ الألم الشرسوفي وعسر الهضم وارتباطهما بالطعام يشيران إلى داء معدي عفجي أو صفراوي ويستطب عندها التنظير الداخلي وتخطيط الصدى.

ـ تغير عادة التغوط والنزف المستقيمي أو ملامح الانسداد كلها تشير إلى داء كولوني ويستطب عندها رحضة الباريوم وتنظير السين أو تنظير الكولون.

ـ الألم المثار بالطعام عند مريض مصاب بالتصلب العصيدي المنتشر يمكن أن يشير إلى إقفار مساريقي وقد يكون تصوير الأوعية المساريقية ضرورياً.

ـ المرضى الشباب الذين يعانون من قصة طويلة من الألم الذي يزول بالتغوط وتطبل البطن وتغير عادة التغوط، عندهم على الأرجح متلازمة المعي المتهيج (انظر لاحقاً) وقد يكفي إجراء استقصاءات بسيطة لهم (اختبارات الدم وتنظير السين) إلاّ أن الأعراض الدائمة تستدعي نفي الداء المعوي أو الكولوني بالتصوير الشعاعي أو التنظير الباطني.

ـ إن وجود الألم البطني المنتشر إلى الظهر مع قصة إفراط شرب الكحول إضافة إلى نقص الوزن والإسهال، يشير إلى التهاب البنكرياس المزمن أو إلى سرطان البنكرياس ويتطلب الأمر عندها إجراء تخطيط صدى، وتصوير مقطعي محوسب واختبارات وظائف البنكرياس.

ـ هجمات الألم المعاودة في القطنين Loins أو المنتشرة إلى الخاصرتين Franks مع أعراض بولية تستدعي استقصاءً سريعاً للحصيات الحالبية أو الكلوية وذلك بتخطيط الصدى وتصوير الجهاز البولي بالحقن الوريدي.

ـ إن وجود قصة اضطراب نفسي في سوابق المريض والاستقصاءات السلبية المتكررة أو وجود أعراض مبهمة عند المريض لا تتناسب مع أي مرض محدد أو أي نموذج عضوي، كلها يمكن أن تشير إلى أن منشأ الألم نفسي. وإن المراجعة الدقيقة للملاحظات المجموعة حول الحالة وللاستقصاءات السابقة إلى جانب النقاش الأمين والمفتوح مع المريض يمكن لها أن تقلل الحاجة لإجراء اختبارات غازية غير ضرورية. ويجب دوماً الاهتمام بالحالة حتى لا تغفل الأسباب النادرة أو الأشكال اللانمطية للأمراض الشائعة.

الألم المستمر
CONSTANT PAIN
المرضى ذوو الألم المزمن والذي يكون دائماً أو موجوداً بشكل شبه دائم سيكون عندهم عادة ملامح تشير إلى التشخيص الكامن خلف هذا الألم مثل الخباثة (المعدية، المعثكلية، الكولونية) أوالانتقالات الكبدية أو التهاب المعثكلة المزمن أو الخراج داخل البطن، وعند مرضى أخرين لا يكون التشخيص واضحاً في البداية بل يحتاج لاستقصاء مناسب ليصبح واضحاً.

وعند الأقلية من المرضى لن نجد سبباً للألم على الرغم من الاستقصاء الكامل. وعندما يستبعد وجود الحالات غير العادية أو النادرة ويُنفى وجود الأشكال اللانمطية للأمراض الشائعة عندها يوضع تشخيص (الألم البطني الوظيفي المزمن).

يكون السبب النفسي عند هؤلاء المرضى هو السبب المحتمل وبدرجة كبيرة والمهام الأكثر أهمية عندها هي ضبط العرض، إذا لم يمكن إزالته، وتقليل آثار الألم على حياة المريض الاجتماعية والشخصية والمهنية هذا ويمكن تدبير المرضى وبالشكل الأفضل في عيادات الألم التخصصية حيث أنه إضافة للدعم النفسي تستخدم وبشكل مناسب الأدوية التي تتضمن الأميتريبتيلين والجابابينتين والكيتامين والأفيونات والتي قد تكون ضرورية.

منقوول